Restablecer la integridad del programa: una evaluación del desempeño de la recuperación de beneficios para el estado de Florida.

Acerca del Cliente

El DCF es la agencia estatal de Florida responsable de administrar la asistencia pública, el bienestar infantil y los servicios de salud conductual en todo el estado, con sede en Tallahassee. Dentro del DCF, la Oficina de Integridad de los Beneficios Públicos tiene el mandato de prevenir, detectar y recuperar el despilfarro, el fraude y el abuso en los programas estatales de asistencia alimentaria, monetaria y médica. Su Unidad de Recuperación de Beneficios investiga presuntos pagos en exceso, establece reclamaciones y gestiona los cobros una vez confirmado un pago en exceso, un trabajo realizado en colaboración con la División de Fraude en la Asistencia Pública del estado y un proveedor de cobros externalizado, según lo exige la ley de Florida.

Contexto de la Industria

Los pagos indebidos son un desafío persistente de miles de millones de dólares en todo el panorama de beneficios públicos de EE. UU. Los informes federales han mostrado repetidamente tasas de pagos en exceso de SNAP cercanas al 10 por ciento y tasas de pagos indebidos de Medicaid superiores al 5 por ciento de los desembolsos, con pagos indebidos combinados de SNAP y Medicaid que superan regularmente los $40 mil millones en un solo año. La integridad de los programas se ha convertido en un foco recurrente de la supervisión y la legislación federales, empujando a las agencias hacia la verificación de elegibilidad basada en datos, el cruce de datos entre programas y una analítica de fraude cada vez más automatizada, en lugar de los procesos de recuperación manuales e intensivos en papel que todavía eran habituales en muchos estados hace una década.

Situación Actual

El atraso de remisiones de la BRU había crecido hasta 43,640 reclamaciones sin trabajar, aproximadamente un año completo de trabajo de casos, un aumento del 58 por ciento en un solo año. Las reclamaciones no cobradas subyacentes a ese atraso estaban valoradas en más de $14 millones. Al mismo tiempo, la unidad enfrentaba reducciones de plantilla previstas del 24 por ciento, mientras que su sistema central de gestión de casos, el Integrated Benefit Recovery System (IBRS), no había sido actualizado con capacitación formal del personal desde su implementación en 2006. El liderazgo ejecutivo de la BRU reconoció que continuar por la misma trayectoria era insostenible y buscó una evaluación independiente y basada en evidencia de las personas, los procesos, las políticas y la tecnología de la unidad.

El liderazgo de la BRU necesitaba entender no solo que el desempeño estaba disminuyendo, sino exactamente por qué, y qué requeriría un camino creíble de regreso a la integridad del programa. Destacaban tres problemas que se agravaban mutuamente:

• Desalineación estructural. El diseño organizacional de la BRU no había seguido el ritmo de su carga de trabajo, y la gerencia carecía de la información precisa y oportuna necesaria para tomar decisiones de dotación de personal y priorización.
• Operaciones manuales e inconsistentes. El trabajo central de recuperación se realizaba en gran medida a mano, el personal y los procesos no se gestionaban de manera consistente, y el socio de cobros externalizado de la unidad, Public Consulting Group (PCG), se veía limitado para realizar cobros efectivos bajo el modelo operativo existente.
• Lastre procedimental. El proceso de adjudicación de Violaciones Intencionales del Programa (IPV) de Florida introducía demoras significativas en el flujo de recuperación, y la BRU carecía de varias de las herramientas de gestión de casos que los estados pares ya utilizaban para manejar cargas de trabajo comparables.

• Evaluar los procesos de negocio centrales, las metas y medidas de desempeño, las políticas y procedimientos y la estructura organizacional de la BRU.
• Comparar las operaciones de la BRU con programas estatales de recuperación de beneficios comparables y con la orientación federal aplicable.
• Cuantificar la escala y las causas raíz del atraso de reclamaciones utilizando los propios datos transaccionales de la BRU.
• Identificar oportunidades concretas de externalización, automatización y rediseño de procesos, y traducirlas en una hoja de ruta priorizada y accionable.

Cómo Estructuró Iknow el Trabajo

Iknow aplicó una metodología de evaluación estructurada y centrada en la evidencia: reunir evidencia primaria directamente de las personas que hacen el trabajo y de los datos generados por ese trabajo, validar los hallazgos frente a puntos de referencia externos, y traducir los hallazgos en un conjunto de recomendaciones priorizado y cuantificado financieramente sobre el que el liderazgo ejecutivo pudiera actuar de inmediato.

Actividades y Decisiones Clave

• Entrevistas con Partes Interesadas. Iknow realizó 70 entrevistas presenciales, individuales y grupales, con personal de la BRU y de la División de Fraude en la Asistencia Pública, la oficina del Fiscal General del estado y representantes de programas del USDA Food & Nutrition Service y de los Centers for Medicare & Medicaid Services.
• Análisis Comparativo Multiestatal. El equipo entrevistó a homólogos de HHS en Texas, Georgia, Mississippi, Connecticut y Pensilvania para identificar prácticas de recuperación, modelos de dotación de personal y tecnologías que superaban a las de Florida.
• Análisis de Datos a Gran Escala. Iknow extrajo y analizó casi dos millones de registros que abarcaban seis años de datos transaccionales y financieros de SNAP, TANF y Medicaid del IBRS para cuantificar los factores del atraso, la antigüedad de las reclamaciones y el desempeño de los cobros.
• Informes de Hallazgos y Recomendaciones. El equipo documentó sus hallazgos en un Informe de Hallazgos de más de 200 páginas y un Informe de Recomendaciones de más de 60 páginas, y tradujo las recomendaciones en una hoja de cálculo de Acciones para el Liderazgo con un caso de beneficio asociado para cada iniciativa.

Partes Interesadas y Colaboración

Iknow trabajó como subcontratista de The Stephen Group, reportando conjuntamente al equipo ejecutivo de la BRU mientras se coordinaba directamente con el personal de programas del DCF, la División de Fraude en la Asistencia Pública, PCG y representantes de programas federales, un conjunto de partes interesadas que abarcaba el gobierno estatal y federal, las fuerzas del orden y un proveedor comercial de cobros.

Construir una Base de Evidencia Bajo Presión de Tiempo

Una ventana de proyecto de tres meses dejaba poco margen para un análisis superficial. Iknow lo abordó ejecutando las entrevistas, las llamadas de análisis comparativo y la extracción de seis años de datos del IBRS en paralelo en lugar de secuencialmente, permitiendo que los hallazgos de cada línea de trabajo afinaran las preguntas planteadas en las demás y asegurando que las recomendaciones finales estuvieran fundamentadas en evidencia tanto cualitativa como cuantitativa.

Traducir los Hallazgos en Recomendaciones Accionables y Financiables

Una lista de brechas de proceso por sí sola no movería a actuar a una agencia estatal con recursos limitados. Iknow agrupó más de 60 oportunidades de mejora discretas en cuatro áreas prioritarias (mejora de la actividad de cobro, reclamación reforzada, reducción del atraso y evitación de costos) y emparejó cada una con un caso de beneficio documentado, dando al liderazgo de la BRU la justificación específica y defendible necesaria para buscar financiamiento, reorganización y apoyo legislativo.

Resultados Operativos

• Se entregó un portafolio priorizado de más de 60 oportunidades de mejora, cada una asignada a una de cuatro prioridades estratégicas: mejora de la actividad de cobro, reclamación reforzada, reducción del atraso y evitación de costos.
• Se estableció la línea base de desempeño del estado actual que la BRU necesitaba para seguir su mejora en adelante, con la meta explícita de duplicar el desempeño de recuperación en 24 meses.
• Se identificó una cartera de proyectos "mini-IT" de corto plazo para sortear las limitaciones del IBRS, priorizando la gestión de los pagos atrasados.

Resultados Estratégicos y Organizacionales

La evaluación informó directamente la decisión de la BRU de reorganizar la unidad, volver a licitar su proveedor de cobros externalizado para asegurar una alianza de cobros reforzados más sólida, y buscar el apoyo regulatorio y legislativo necesario para eliminar las barreras estructurales a una recuperación efectiva, las tres acciones principales con las que el liderazgo de la BRU se comprometió tras el proyecto.

Tiempo Hasta el Impacto

Iknow entregó sus hallazgos, recomendaciones y plan de acción para el liderazgo dentro de la ventana de proyecto de cuatro meses, dando al equipo ejecutivo de la BRU una hoja de ruta lista para ejecutar inmediatamente después del cierre del proyecto.

Competencias Principales

• Evaluación Operativa y de Procesos
• Rediseño / Reingeniería de Procesos de Negocio
• Análisis Comparativo
• Gestión del Desempeño y Diseño de KPI
• Asesoría en Diseño Organizacional

Métodos y Marcos de Trabajo

• Evaluación del estado actual y análisis de causas raíz
• Análisis comparativo entre estados (pares)
• Análisis de datos transaccionales a gran escala
• Priorización de iniciativas de mejora basada en beneficios

Tecnologías y Herramientas

• Extracción y análisis de datos del Integrated Benefit Recovery System (IBRS)